うみちゃんの知恵袋

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なぜ誤薬事故が起きてしまうのか

こんにちは、うみちゃんです。

以前特養で死亡事故があり、前日に誤薬事故があり因果関係はあるかわかりませんが、

誤薬事故を起こしてしまったことには変わりません。

誤薬事故は必ずどの施設でも起きうることです。

明日は我が身。誤薬事故を起こさないためにもなぜ起きうるのか、今一度考えて対策を立てよう。

 

 

こんなバカなことが起きないためにも・・・。

 

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誤薬とは

他の利用者の薬を飲ましてしまう薬の飲み間違いや飲み忘れのことを指します。

 

なぜ誤薬が起きるのか?

各施設管理時に必ず次のようなことをしている。

①看護師によるダブルチェック

②セットされた当日の薬を介護士でチェック

配薬時には

①食事が終わった利用者がいれば日にち、曜日、〇〇時、名前を介護士間で声出し確認し(一人待機時は一人で確認)、本人の前で同様の声出し確認、そして服薬。

②口腔内に残っていないか、口を開けて口腔内を確認。残っていなければ立ち去る。

(たまに義歯に挟まる、粉薬は特に張り付きやすい。)

 

以上が私の勤務している施設の流れだが、配薬事故が起きる原因とすれば以上の事を介護士がおろそかにしてしまうから。日々の業務に慣れてしまい油断が生じてしまう。ただの業務怠慢。危機感のなさが誤薬事故を引き起こす。

 

声出し確認を怠れば他人の利用者の薬を間違えて配薬してしまう。

口腔内を確認しないと飲み残し、落薬がある。

 

全て確認すれば誤薬なんて起こるはずがない。

 

利用者の薬を把握する

必ず利用者が何の薬を飲んでいるかを把握する。

誤薬は起きないことが当然だが自らの危機管理のためにも、

どんな薬を服薬しているかえお把握してください。

血圧が低い方に降圧剤なんて飲んだらどうなるか・・・など実際に誤薬をすると起きうることを想定して危機管理をしてください。

 

誤薬を起こさないためにも

誤薬の原因は主に配薬担当者による確認不足によって引き起こされてしまいます。

 

①食事が終わった利用者がいれば日にち、曜日、〇〇時、名前を介護士間で声出し確認し(一人待機時は一人で確認)、本人の前で同様の声出し確認、そして服薬。

②口腔内に残っていないか、口を開けて口腔内を確認。残っていなければ立ち去る。

(たまに義歯に挟まる、粉薬は特に張り付きやすい。)

 

この基本的なことを徹底していれば介護士による誤薬事故なんて起きません。

 

誤薬が起きてしまったら

誤薬を起こしてしまったら、出勤している看護師にすぐに報告してください。

 

最後に

介護施設等の死亡事故はメディアの良い標的となっています。

明日は我が身。忙しいことはわかっています。

ですが日々の確認業務、忙しいからといって怠らないでください。

誤薬事故は起こしてはなりません。落ち着いて配薬にあたってください。絶対に。

 

過去配薬事故

 

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